Nhiễm nấm xâm lấn có thể diễn tiến nặng ở người bệnh suy giảm miễn dịch, người đang hóa trị, ghép tạng hoặc mắc các bệnh lý nền phức tạp. Trong điều trị, nhóm thuốc trị nấm Polyene giữ vai trò quan trọng nhờ khả năng tác động trực tiếp lên màng tế bào nấm. Ba hoạt chất thường được nhắc đến là amphotericin B, nystatin và natamycin. Tuy cùng nhóm dược lý, chúng có đường dùng, chỉ định và nguy cơ tác dụng phụ rất khác nhau.
1. Nhóm thuốc trị nấm Polyene là gì?
Polyene là nhóm kháng sinh kháng nấm có cấu trúc đại vòng chứa nhiều liên kết đôi liên hợp. Một số hoạt chất được phân lập từ các loài vi khuẩn thuộc chi Streptomyces.
Đặc điểm dược lý nổi bật của nhóm là khả năng tương tác với ergosterol, thành phần quan trọng của màng tế bào nấm. Tác động này làm rối loạn tính toàn vẹn của màng và có thể dẫn đến chết tế bào nấm.
Tuy nhiên, không phải mọi thuốc Polyene đều dùng để điều trị nhiễm nấm toàn thân. Amphotericin B đường tĩnh mạch được sử dụng trong nhiều bệnh nấm xâm lấn; nystatin chủ yếu dùng tại chỗ hoặc trên niêm mạc; còn natamycin có vai trò quan trọng trong điều trị một số bệnh nấm ở mắt.
2. Phân loại và dạng bào chế phổ biến
2.1. Amphotericin B
Amphotericin B là thuốc kháng nấm đường toàn thân được sử dụng trong điều trị một số nhiễm nấm xâm lấn nghiêm trọng. Thuốc có nhiều dạng bào chế khác nhau.
- Amphotericin B deoxycholate: dạng truyền tĩnh mạch quy ước, có nguy cơ độc thận và phản ứng liên quan đến truyền đáng kể.
- Liposomal amphotericin B: amphotericin B được đóng gói trong liposome, ví dụ AmBisome. Dạng này thường có nguy cơ độc thận thấp hơn dạng deoxycholate, nhưng vẫn cần theo dõi chức năng thận và điện giải.
- Amphotericin B lipid complex: ví dụ Abelcet; có đặc điểm phân bố và hướng dẫn sử dụng riêng.
2.2. Nystatin
Nystatin thường được sử dụng để điều trị nhiễm nấm Candida tại miệng, da hoặc một số vị trí niêm mạc, tùy dạng bào chế được cấp phép.
Các dạng có thể gặp gồm hỗn dịch uống, viên ngậm, kem bôi và chế phẩm dùng tại âm đạo. Nystatin uống hấp thu rất ít qua đường tiêu hóa nên không dùng để điều trị nhiễm nấm huyết hoặc nhiễm nấm xâm lấn.
2.3. Natamycin
Natamycin có dạng hỗn dịch nhỏ mắt 5%, được sử dụng trong điều trị một số bệnh nhiễm nấm ở giác mạc, kết mạc và bờ mi do tác nhân nhạy cảm, theo chỉ định của bác sĩ nhãn khoa.
3. Cơ chế tác dụng của nhóm Polyene
Amphotericin B và nystatin tương tác với ergosterol trên màng tế bào nấm. Sự tương tác này làm thay đổi tính toàn vẹn và tính thấm của màng, gây rối loạn cân bằng nội bào và góp phần tạo tác dụng kháng nấm.
Một cơ chế thường được mô tả là hình thành các cấu trúc giống kênh hoặc lỗ trên màng, khiến các chất điện giải thoát khỏi tế bào. Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận những tác động liên quan đến việc gắn và cô lập ergosterol.
Thuốc có tính chọn lọc đối với nấm vì ergosterol khác với cholesterol trong màng tế bào người. Dù vậy, tính chọn lọc này không tuyệt đối. Amphotericin B vẫn có thể gây độc tính trên cơ thể, đặc biệt ở thận.
4. Chỉ định và giới hạn sử dụng
4.1. Amphotericin B
Tùy dạng bào chế và hướng dẫn điều trị, amphotericin B có thể được sử dụng trong:
- Viêm màng não do Cryptococcus.
- Bệnh nấm mucormycosis xâm lấn.
- Một số trường hợp aspergillosis xâm lấn.
- Một số trường hợp candidiasis xâm lấn.
- Histoplasmosis hoặc các bệnh nấm hệ thống nặng khác.
- Một số trường hợp điều trị kinh nghiệm khi nghi nhiễm nấm xâm lấn ở người bệnh nguy cơ cao.
Không phải mọi trường hợp nhiễm nấm huyết đều cần amphotericin B. Lựa chọn thuốc phụ thuộc tác nhân gây bệnh, vị trí nhiễm nấm, mức độ nặng, kháng thuốc, chức năng thận và các hướng dẫn điều trị hiện hành.
4.2. Nystatin
Nystatin được sử dụng chủ yếu cho nhiễm nấm tại chỗ hoặc niêm mạc, chẳng hạn tưa miệng do Candida. Thuốc không thay thế được các thuốc kháng nấm toàn thân khi nấm đã xâm nhập máu hoặc cơ quan sâu.
4.3. Natamycin
Natamycin nhỏ mắt được dùng trong một số bệnh nấm ở bề mặt mắt, đặc biệt viêm giác mạc do nấm nhạy cảm. Người bệnh đau mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng hoặc giảm thị lực cần được khám chuyên khoa, không tự mua thuốc nhỏ mắt điều trị.
4.4. Chống chỉ định và thận trọng
Tiền sử quá mẫn nghiêm trọng với hoạt chất hoặc thành phần của chế phẩm là vấn đề cần đánh giá trước khi dùng. Với amphotericin B, bác sĩ còn phải xem xét chức năng thận, tình trạng dịch, điện giải, bệnh tim mạch và các thuốc đang sử dụng.
5. Liều dùng tham khảo
Các mức liều dưới đây chỉ nhằm giải thích sự khác biệt giữa các chế phẩm, không phải hướng dẫn tự kê đơn. Phác đồ thực tế phải dựa trên chẩn đoán, tác nhân nấm, dạng thuốc cụ thể và đánh giá của bác sĩ điều trị.
| Chế phẩm | Liều tham khảo | Lưu ý |
|---|---|---|
| Amphotericin B deoxycholate | Thường khoảng 0,5–1 mg/kg/ngày ở người lớn, tùy chỉ định và phác đồ. | Theo dõi sát chức năng thận, kali và magiê. |
| Liposomal amphotericin B | Nhiều chỉ định sử dụng khoảng 3–5 mg/kg/ngày; một số bệnh có phác đồ khác. | Không quy đổi trực tiếp với dạng deoxycholate. |
| Nystatin | Phụ thuộc dạng thuốc, hàm lượng, vị trí nhiễm nấm và nhóm tuổi. | Không dùng liều của hỗn dịch uống để suy ra liều kem bôi hoặc chế phẩm khác. |
| Natamycin nhỏ mắt 5% | Theo phác đồ của bác sĩ nhãn khoa và diễn biến tổn thương giác mạc. | Không tự giảm số lần nhỏ khi mắt vừa đỡ đỏ. |
Phác đồ đặc biệt trong viêm màng não do Cryptococcus
WHO khuyến cáo một phác đồ cảm ứng cho người nhiễm HIV mắc viêm màng não do Cryptococcus, trong đó sử dụng một liều liposomal amphotericin B 10 mg/kg, phối hợp flucytosine và fluconazole trong 14 ngày.
Đây là phác đồ dành cho tình huống lâm sàng cụ thể, không có nghĩa mọi bệnh nhiễm nấm đều dùng liposomal amphotericin B 10 mg/kg.
6. Pha chế và truyền amphotericin B
Amphotericin B đường tĩnh mạch phải được chuẩn bị bởi nhân viên y tế theo quy trình của bệnh viện và hướng dẫn của đúng biệt dược đang sử dụng.
Phân biệt hoàn nguyên và pha loãng
Với AmBisome, hướng dẫn nhãn thuốc quy định:
- Hoàn nguyên lọ bột bằng nước cất pha tiêm vô khuẩn, không chứa chất bảo quản, theo đúng thể tích được ghi trên nhãn.
- Sau hoàn nguyên, pha loãng bằng glucose 5% theo hướng dẫn chế phẩm.
- Không dùng natri clorid 0,9% để hoàn nguyên hoặc pha loãng AmBisome.
- Không tự ý pha chung với thuốc khác trong cùng túi dịch truyền.
Thời gian truyền cũng phụ thuộc chế phẩm, liều và khả năng dung nạp. Không mặc định mọi dạng amphotericin B đều phải truyền trong cùng một khoảng thời gian.
7. Tác dụng phụ và theo dõi trong điều trị
Amphotericin B đường toàn thân có thể gây phản ứng liên quan đến truyền, tổn thương thận và rối loạn điện giải. Mức độ nguy cơ khác nhau giữa các dạng bào chế và từng người bệnh.
| Vấn đề | Biểu hiện | Theo dõi và xử trí |
|---|---|---|
| Phản ứng liên quan đến truyền | Sốt, rét run, buồn nôn, đau đầu, thay đổi huyết áp. | Báo nhân viên y tế; đánh giá mức độ phản ứng, điều chỉnh hoặc tạm ngừng truyền khi cần. |
| Độc tính trên thận | Creatinine tăng, mức lọc cầu thận giảm, có thể thay đổi lượng nước tiểu. | Theo dõi chức năng thận và tình trạng dịch; bác sĩ đánh giá tiếp tục, điều chỉnh hoặc đổi thuốc. |
| Hạ kali và magiê | Yếu cơ, chuột rút, hồi hộp hoặc rối loạn nhịp tim. | Xét nghiệm điện giải theo nguy cơ; bổ sung khi có chỉ định. |
| Thiếu máu | Mệt mỏi, xanh xao, giảm hemoglobin. | Theo dõi công thức máu và tìm các nguyên nhân phối hợp nếu thiếu máu xuất hiện. |
Bù dịch có phải áp dụng cho mọi người?
Bác sĩ có thể chỉ định bù dịch hoặc natri clorid trong một số phác đồ nhằm hạn chế độc tính trên thận, đặc biệt khi dùng amphotericin B deoxycholate.
Tuy nhiên, không nên mặc định mọi bệnh nhân đều phải truyền một thể tích dịch cố định. Người bệnh suy tim, suy thận, phù hoặc có nguy cơ quá tải tuần hoàn cần được đánh giá riêng.
Nếu sử dụng natri clorid để bù dịch, phải phân biệt rõ với dung môi dùng để pha amphotericin B. Không vì có chỉ định bù dịch bằng natri clorid mà được pha AmBisome trực tiếp vào natri clorid.
8. Tương tác thuốc và đối tượng đặc biệt
8.1. Thuốc có thể làm tăng nguy cơ độc thận
Khi dùng amphotericin B cùng các thuốc có nguy cơ độc thận, bác sĩ cần đánh giá lợi ích và nguy cơ, chẳng hạn:
- Aminoglycoside như amikacin hoặc gentamicin.
- Vancomycin.
- Cisplatin.
- Cyclosporine hoặc tacrolimus.
- Một số thuốc khác có ảnh hưởng đến chức năng thận.
Không phải mọi phối hợp trên đều tuyệt đối bị cấm. Trong một số tình huống, bác sĩ vẫn có thể cần phối hợp nhưng phải tăng cường theo dõi.
8.2. Digoxin
Amphotericin B có thể gây hạ kali máu. Hạ kali làm tăng nguy cơ độc tính của digoxin và rối loạn nhịp tim. Người bệnh sử dụng đồng thời cần được theo dõi điện giải và các dấu hiệu ngộ độc theo chỉ định.
8.3. Flucytosine
Amphotericin B có thể được phối hợp flucytosine trong một số phác đồ, điển hình là viêm màng não do Cryptococcus. Tuy nhiên, suy giảm chức năng thận có thể ảnh hưởng đến thải trừ flucytosine, làm tăng nguy cơ độc tính nếu không điều chỉnh và theo dõi phù hợp.
8.4. Phụ nữ mang thai
Amphotericin B có kinh nghiệm sử dụng trong thai kỳ đối với một số nhiễm nấm nghiêm trọng. Việc lựa chọn thuốc vẫn phải căn cứ vào loại nhiễm nấm, tuổi thai, tình trạng người mẹ và nguy cơ của từng chế phẩm.
Không nên sử dụng hệ thống phân loại thai kỳ A, B, C, D, X trước đây của FDA như một kết luận độc lập về mức độ an toàn.
8.5. Phụ nữ cho con bú
Quyết định tiếp tục cho con bú hay tạm ngừng cần được cá thể hóa theo thuốc, đường dùng, tình trạng trẻ và mức độ cần thiết của điều trị. Không nên mặc định tất cả phụ nữ dùng Polyene đều phải ngừng cho con bú.
9. Lưu ý sử dụng thuốc an toàn
Amphotericin B đường tĩnh mạch phải được chỉ định, pha chế và theo dõi bởi nhân viên y tế. Người bệnh không tự thay đổi tốc độ truyền, ngừng thuốc hoặc đổi sang chế phẩm khác.
Trong quá trình điều trị, cần báo ngay khi xuất hiện khó thở, đau ngực, rét run dữ dội, choáng, tiểu ít, yếu cơ bất thường hoặc hồi hộp.
Với nystatin hỗn dịch uống, người bệnh sử dụng đúng liều và cách dùng được hướng dẫn cho sản phẩm cụ thể. Với natamycin nhỏ mắt, không tự ý dùng chung lọ thuốc, chạm đầu lọ vào mắt hoặc ngừng điều trị khi chưa được bác sĩ nhãn khoa đánh giá.
10. Câu hỏi thường gặp
Amphotericin B và nystatin có thay thế được cho nhau không?
Không. Amphotericin B đường tĩnh mạch được sử dụng trong nhiều bệnh nấm xâm lấn, còn nystatin chủ yếu có tác dụng tại chỗ hoặc trên niêm mạc.
Liposomal amphotericin B có hoàn toàn không gây độc thận không?
Không. Dạng liposomal thường giảm nguy cơ độc thận so với dạng deoxycholate, nhưng vẫn có thể gây bất thường chức năng thận và điện giải.
Có được pha AmBisome bằng nước muối sinh lý không?
Không. Theo nhãn AmBisome, thuốc được hoàn nguyên bằng nước cất pha tiêm vô khuẩn không chứa chất bảo quản và pha loãng bằng glucose 5% theo quy trình của chế phẩm.
Nystatin uống có điều trị được nấm huyết không?
Không. Nystatin uống hấp thu rất ít qua đường tiêu hóa nên không tạo nồng độ toàn thân phù hợp để điều trị nấm huyết.
Natamycin nhỏ mắt có dùng cho mọi trường hợp đỏ mắt không?
Không. Đỏ mắt có nhiều nguyên nhân. Natamycin là thuốc kháng nấm, chỉ nên sử dụng khi có chỉ định phù hợp của bác sĩ nhãn khoa.
11. Kết luận
Nhóm thuốc trị nấm Polyene gồm các hoạt chất có vai trò khác nhau trong điều trị nhiễm nấm. Amphotericin B có vị trí quan trọng ở nhiều bệnh nấm xâm lấn; nystatin chủ yếu dùng tại chỗ hoặc trên niêm mạc; natamycin được sử dụng trong một số bệnh nấm ở mắt.
Khi sử dụng amphotericin B, cần phân biệt chính xác dạng deoxycholate, dạng liposomal và dạng phức hợp lipid. Liều lượng, quy trình pha truyền và theo dõi độc tính phải phù hợp với chế phẩm và người bệnh cụ thể.
Xem thêm: Nhóm thuốc kháng nấm Azole và Nhóm thuốc trị nấm Echinocandin .
12. Tài liệu tham khảo
- DailyMed. AmBisome – amphotericin B liposome for injection: prescribing information.
- World Health Organization. Guidelines for diagnosing, preventing and managing cryptococcal disease among adults, adolescents and children living with HIV. 2022.
- DailyMed. Nystatin oral suspension: drug label.
- DailyMed. Natacyn – natamycin ophthalmic suspension 5%: prescribing information.
- ECMM/ISHAM/ASM. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis.
No comments:
Post a Comment