Nhóm B thuốc chống lao hàng hai theo hệ thống phân nhóm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) gồm clofazimine và cycloserine hoặc terizidone. Đây là những thuốc có vai trò trong một số phác đồ điều trị lao kháng rifampicin/đa kháng thuốc (RR/MDR-TB), đặc biệt khi xây dựng phác đồ dài hơn hoặc phác đồ cá thể hóa.
Tuy nhiên, điều trị lao kháng thuốc đã thay đổi đáng kể. WHO năm 2025 ưu tiên nhiều phác đồ uống hoàn toàn, thời gian ngắn hơn, bao gồm các phác đồ 6 tháng và 9 tháng cho người bệnh phù hợp. Vì vậy, không nên hiểu rằng mọi bệnh nhân MDR/RR-TB đều bắt buộc phải lần lượt dùng toàn bộ thuốc Nhóm A rồi bổ sung Nhóm B.
Việc lựa chọn clofazimine, cycloserine hoặc terizidone phải dựa trên kiểu kháng thuốc, tiền sử điều trị, phác đồ được lựa chọn, tuổi, cân nặng, chức năng thận – gan, nguy cơ độc tính và các thuốc dùng đồng thời.
|
| Nhóm B theo phân loại WHO gồm clofazimine và cycloserine hoặc terizidone. |
- Thuốc: Clofazimine (Cfz) + Cycloserine (Cs) hoặc Terizidone (Trd).
- Vai trò: thuốc hàng hai được WHO xếp Nhóm B khi xây dựng một số phác đồ MDR/RR-TB, đặc biệt phác đồ dài/cá thể hóa.
- Clofazimine: thường 100 mg/ngày ở người lớn trong các phác đồ WHO hiện hành.
- Cycloserine/Terizidone: liều theo cân nặng và phác đồ; cần đặc biệt lưu ý độc tính thần kinh – tâm thần và chức năng thận.
- Clofazimine: có thể gây đổi màu da, rối loạn tiêu hóa và kéo dài QT.
- Cycloserine: có thể gây chóng mặt, mất ngủ, thay đổi tâm trạng, rối loạn tâm thần và co giật.
- Không dùng đơn độc: các thuốc này phải nằm trong phác đồ phối hợp chống lao phù hợp.
- Không tự điều chỉnh liều hoặc ngừng riêng một thuốc khi xuất hiện tác dụng không mong muốn.
1. Nhóm B thuốc chống lao hàng hai là gì?
Trong hệ thống phân nhóm thuốc được WHO sử dụng để xây dựng phác đồ dài điều trị MDR/RR-TB, các thuốc được chia thành Nhóm A, B và C dựa trên bằng chứng về hiệu quả, an toàn và vai trò trong phác đồ.
| Nhóm | Thuốc | Vai trò |
|---|---|---|
| A | Levofloxacin/moxifloxacin, bedaquiline, linezolid | Các thuốc có bằng chứng mạnh trong cấu trúc phác đồ dài khi còn phù hợp và có khả năng hiệu quả. |
| B | Clofazimine + Cycloserine hoặc Terizidone | Có thể được bổ sung khi xây dựng phác đồ dài phù hợp. |
| C | Các thuốc khác theo phân loại WHO | Được cân nhắc khi không thể xây dựng phác đồ đầy đủ bằng các thuốc phù hợp ở nhóm trên. |
Cycloserine và terizidone được xem là hai lựa chọn thay thế cho nhau trong Nhóm B; không phải hai thuốc cần sử dụng đồng thời.
2. Cập nhật WHO 2025: Không phải mọi MDR/RR-TB đều cần Group B
Đây là điểm quan trọng khi đọc các tài liệu cũ về thuốc chống lao hàng hai.
Phân loại A–B–C vẫn có giá trị, đặc biệt khi xây dựng phác đồ dài hơn và phác đồ cá thể hóa. Tuy nhiên, điều trị MDR/RR-TB hiện nay không còn đơn giản là “lấy tất cả Nhóm A rồi thêm Nhóm B”.
Trong trường hợp kháng fluoroquinolone được xác nhận, một số chiến lược 6 tháng có thể sử dụng BDLC gồm bedaquiline + delamanid + linezolid + clofazimine.
Như vậy, clofazimine hiện còn xuất hiện trực tiếp trong một số phác đồ ngắn hiện đại, ngoài vai trò truyền thống là thuốc Nhóm B trong thiết kế phác đồ dài.
Cycloserine/terizidone vẫn có vai trò trong một số phác đồ dài hơn hoặc cá thể hóa nhưng không phải thành phần bắt buộc của mọi phác đồ MDR/RR-TB.
3. Clofazimine: cơ chế và đặc điểm lâm sàng
Clofazimine (Cfz) là một thuốc riminophenazine ban đầu được phát triển và sử dụng trong điều trị bệnh phong, nhưng cũng có hoạt tính chống Mycobacterium tuberculosis.
Cơ chế chống mycobacteria của clofazimine chưa được giải thích hoàn toàn bằng một đích tác dụng duy nhất. Các cơ chế được đề xuất bao gồm tác động lên màng tế bào vi khuẩn, quá trình oxy hóa – khử và hình thành các loại oxy phản ứng, từ đó ảnh hưởng đến chức năng và khả năng sống của vi khuẩn.
Không nên mô tả đơn giản clofazimine là thuốc “gắn guanine và chặn hoàn toàn sao chép DNA”, vì cơ chế dược lý thực tế phức tạp hơn.
Đặc điểm dược động học
- Clofazimine có tính ưa lipid cao.
- Thuốc phân bố rộng và tích lũy đáng kể trong mô.
- Thời gian bán thải rất dài.
- Sự tích lũy trong mô góp phần giải thích hiện tượng đổi màu da kéo dài sau khi ngừng thuốc.
Đổi màu da
Da có thể chuyển sang màu đỏ nâu, nâu hoặc sẫm hơn trong quá trình điều trị. Màu của kết mạc và một số dịch cơ thể cũng có thể thay đổi.
Đây là phản ứng thường gặp của clofazimine và thường hồi phục dần sau khi ngừng thuốc, nhưng có thể mất nhiều tháng hoặc lâu hơn.
Ảnh hưởng tâm lý của thay đổi sắc tố cũng cần được quan tâm. Người bệnh không nên tự ngừng thuốc chỉ vì da đổi màu mà cần trao đổi với nhóm điều trị.
4. Cycloserine và Terizidone
Cycloserine (Cs) là một chất tương tự D-alanine, tác động vào quá trình tổng hợp peptidoglycan của thành tế bào vi khuẩn.
Thuốc ức chế các enzyme quan trọng gồm:
- alanine racemase (Alr);
- D-alanine–D-alanine ligase (Ddl).
Kết quả là làm gián đoạn quá trình tạo D-alanine và D-Ala-D-Ala cần thiết cho tổng hợp thành tế bào.
Terizidone là gì?
Terizidone (Trd) là dẫn xuất chứa hai phân tử cycloserine và được WHO xem là lựa chọn thay thế cho cycloserine trong Group B.
Trong thực hành xây dựng phác đồ, cách ghi “cycloserine hoặc terizidone” có nghĩa lựa chọn một trong hai, không phải phối hợp cả hai.
Vì sao Cycloserine cần chú ý thần kinh – tâm thần?
Cycloserine đi vào hệ thần kinh trung ương và có thể gây nhiều phản ứng bất lợi thần kinh – tâm thần. Các biểu hiện có thể bao gồm:
- đau đầu, chóng mặt;
- mất ngủ hoặc buồn ngủ;
- khó tập trung;
- run;
- thay đổi tâm trạng;
- lo âu hoặc trầm cảm;
- rối loạn hành vi;
- ảo giác hoặc loạn thần;
- co giật trong trường hợp nặng.
Tiền sử tâm thần, co giật, sử dụng rượu và suy thận là những yếu tố cần được xem xét khi đánh giá nguy cơ.
|
| Dạng bào chế và hàm lượng thuốc chống lao cần được lựa chọn theo cân nặng và phác đồ cụ thể. |
5. Liều dùng lâm sàng của thuốc Nhóm B
| Thuốc | Liều người lớn thường gặp | Điểm cần lưu ý |
|---|---|---|
| Clofazimine | 100 mg uống 1 lần/ngày ở người lớn trong nhiều phác đồ WHO hiện hành. | Trẻ em và thanh thiếu niên dùng liều theo bảng cân nặng WHO. |
| Cycloserine | Liều được xác định theo cân nặng; ở người lớn thường nằm trong khoảng 500–750 mg/ngày ở nhiều nhóm cân nặng, nhưng phải đối chiếu bảng WHO/phác đồ cụ thể. | Thường chia liều; cần đặc biệt chú ý chức năng thận và độc tính thần kinh – tâm thần. |
| Terizidone | Dùng thay thế cycloserine theo bảng liều cân nặng và phác đồ. | Không dùng đồng thời với cycloserine như hai thuốc độc lập của phác đồ. |
Liều ở trẻ em
WHO hiện cung cấp bảng liều theo từng dải cân nặng cho trẻ em và thanh thiếu niên thay vì áp dụng một công thức mg/kg đơn giản cho mọi lứa tuổi.
Đối với trẻ nhỏ, WHO ưu tiên các dạng bào chế thân thiện với trẻ em khi có sẵn, ví dụ cycloserine minicapsule 125 mg. Với clofazimine, dạng viên 50 mg phù hợp hơn cho nhiều trẻ nhỏ so với nang mềm 100 mg.
Cycloserine trong suy thận
Cycloserine được đào thải chủ yếu qua thận. Khi chức năng thận suy giảm, thuốc có thể tích lũy và làm tăng nguy cơ độc tính thần kinh.
Vì vậy, người bệnh suy thận có thể cần giảm liều, kéo dài khoảng cách liều hoặc áp dụng lịch dùng khác tùy mức độ suy thận và hướng dẫn điều trị.
Không nên áp dụng cho mọi người bệnh một quy tắc cố định như “CrCl <30 mL/phút = uống thứ Hai – Tư – Sáu”, vì cách điều chỉnh còn phụ thuộc liều, phác đồ, khả năng theo dõi và tình trạng người bệnh.
Clofazimine trong suy thận
Trong hướng dẫn WHO hiện hành, không cần điều chỉnh liều clofazimine chỉ vì suy thận. Tuy nhiên, toàn bộ phác đồ vẫn phải được xem xét vì những thuốc khác có thể cần điều chỉnh.
6. Cách sử dụng đúng
Clofazimine
Clofazimine thường được dùng cùng thức ăn. Người bệnh nên tuân thủ hướng dẫn của sản phẩm và phác đồ điều trị.
Không nên diễn đạt rằng uống lúc đói sẽ “mất hấp thu hoàn toàn” hoặc chắc chắn gây lắng đọng tinh thể, tắc ruột hay xuất huyết tiêu hóa. Clofazimine có thể gây các phản ứng tiêu hóa, và độc tính tiêu hóa nghiêm trọng có thể xảy ra trong một số trường hợp, đặc biệt liên quan đến tích lũy thuốc, nhưng không phải hậu quả tất yếu của một lần uống lúc đói.
Cycloserine
Cycloserine cần được uống đều đặn theo đúng lịch của phác đồ. Không tự tăng liều, giảm liều hoặc uống bù gấp đôi sau khi quên thuốc.
Rượu có thể làm tăng nguy cơ phản ứng thần kinh, đặc biệt co giật; người bệnh nên được tư vấn tránh sử dụng rượu trong quá trình điều trị.
|
| Clofazimine và cycloserine/terizidone phải được sử dụng trong phác đồ phối hợp và theo dõi bởi chương trình điều trị lao. |
7. Tác dụng không mong muốn và theo dõi
| Thuốc | Tác dụng không mong muốn đáng chú ý | Theo dõi/Xử trí |
|---|---|---|
| Cycloserine | Đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, thay đổi tâm trạng, trầm cảm, rối loạn hành vi, loạn thần, run và co giật. | Đánh giá triệu chứng thần kinh – tâm thần trước và trong điều trị; kiểm tra chức năng thận; đánh giá khẩn cấp nếu xuất hiện ý nghĩ tự sát, loạn thần hoặc co giật. |
| Clofazimine | Đổi màu da/dịch cơ thể, khô da, ngứa, phát ban, rối loạn tiêu hóa. | Tư vấn trước về thay đổi sắc tố; đánh giá triệu chứng tiêu hóa đáng kể. |
| Clofazimine – tim | Có khả năng kéo dài khoảng QT; nguy cơ tăng khi phối hợp nhiều thuốc kéo dài QT. | Đánh giá ECG và điện giải theo phác đồ/nguy cơ, đặc biệt khi phối hợp bedaquiline, delamanid, fluoroquinolone hoặc thuốc kéo dài QT khác. |
Có phải ECG bắt buộc mỗi tháng cho mọi người dùng Clofazimine?
Không nên đưa ra một lịch ECG cố định cho mọi bệnh nhân chỉ dựa trên việc có clofazimine.
WHO đặc biệt lưu ý theo dõi ECG khi clofazimine được sử dụng cùng nhiều thuốc có khả năng kéo dài QT, ví dụ bedaquiline, fluoroquinolone hoặc delamanid. Tần suất theo dõi phụ thuộc phác đồ và yếu tố nguy cơ của người bệnh.
Pyridoxine (Vitamin B6)
Pyridoxine có thể được sử dụng trong một số phác đồ chứa cycloserine và ở những người có nguy cơ độc tính thần kinh. Tuy nhiên, không nên tự ý dùng liều cao vitamin B6 dựa trên một con số cố định trên Internet.
Liều pyridoxine cần được xác định trong bối cảnh toàn bộ phác đồ, đặc biệt khi người bệnh đồng thời sử dụng những thuốc chống lao khác có liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại biên.
8. Tương tác thuốc cần chú ý
Clofazimine và thuốc kéo dài QT
Clofazimine có thể gây tác dụng cộng hợp kéo dài QT khi sử dụng cùng các thuốc khác có cùng nguy cơ, bao gồm một số thuốc thường gặp trong phác đồ DR-TB như:
- bedaquiline;
- delamanid;
- moxifloxacin hoặc một số fluoroquinolone khác;
- một số thuốc ngoài lao có khả năng kéo dài QT.
Điều này không có nghĩa tất cả các phối hợp trên đều bị cấm. Một số phối hợp chính là thành phần của phác đồ WHO hiện đại. Điều quan trọng là đánh giá nguy cơ, ECG, điện giải và các thuốc dùng đồng thời khi thích hợp.
Cycloserine và rượu
Rượu có thể làm tăng nguy cơ co giật và các phản ứng thần kinh của cycloserine. Người bệnh nên tránh rượu trong quá trình điều trị.
Cycloserine với các thuốc chống lao khác
Không nên ghi rằng cycloserine “tuyệt đối không được phối hợp” với isoniazid hoặc ethionamide. Các thuốc có thể cùng xuất hiện trong một số phác đồ tùy bối cảnh, nhưng cần chú ý đến độc tính thần kinh và các phản ứng bất lợi chồng lấp.
9. Đối tượng đặc biệt
Thai kỳ
Không còn phù hợp khi mô tả cycloserine hoặc clofazimine bằng các “nhóm thai kỳ A/B/C/D/X” cũ.
Điều trị DR-TB trong thai kỳ phải cân bằng giữa nguy cơ của bệnh lao không được điều trị với dữ liệu an toàn của từng thuốc và toàn bộ phác đồ.
WHO ghi nhận clofazimine có thể được sử dụng trong thai kỳ trong bối cảnh điều trị phù hợp. Dữ liệu về nhiều thuốc hàng hai vẫn hạn chế, vì vậy phác đồ cần được cá thể hóa bởi nhóm điều trị lao có kinh nghiệm.
Cho con bú
Không nên viết rằng mọi người đang dùng thuốc Nhóm B đều “tuyệt đối cấm cho con bú”.
WHO ghi nhận clofazimine có thể được sử dụng trong thời kỳ cho con bú, mặc dù có thể xảy ra thay đổi sắc tố ở trẻ. Với cycloserine/terizidone và toàn bộ phác đồ, quyết định cần xem xét lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ, nguy cơ lây truyền TB, tình trạng điều trị của mẹ và các thuốc phối hợp.
Suy gan
Clofazimine được chuyển hóa một phần tại gan. WHO lưu ý cần thận trọng và có thể cần điều chỉnh trong suy gan nặng. Không cần điều chỉnh thường quy chỉ vì suy gan nhẹ đến trung bình trong một số phác đồ hiện hành.
Suy thận
Cycloserine là thuốc đặc biệt cần chú ý vì được đào thải qua thận. Clofazimine thường không cần điều chỉnh liều chỉ vì suy thận.
Lái xe và vận hành máy móc
Cycloserine có thể gây chóng mặt, buồn ngủ, giảm khả năng tập trung hoặc các triệu chứng thần kinh – tâm thần. Người bệnh không nên lái xe hoặc vận hành máy móc nếu đang có triệu chứng ảnh hưởng đến khả năng thực hiện an toàn.
Không cần diễn đạt thành lệnh “cấm tuyệt đối mọi bệnh nhân lái xe trong toàn bộ liệu trình”, vì nguy cơ và đáp ứng khác nhau giữa từng người.
10. Theo dõi trong quá trình điều trị
Theo dõi phải dựa trên toàn bộ phác đồ DR-TB, không chỉ riêng hai thuốc Group B.
| Nội dung | Lý do |
|---|---|
| Triệu chứng tâm thần – thần kinh | Đặc biệt quan trọng với cycloserine/terizidone. |
| Chức năng thận | Ảnh hưởng đáng kể đến phơi nhiễm cycloserine. |
| ECG | Quan trọng khi có clofazimine cùng các thuốc kéo dài QT hoặc yếu tố nguy cơ tim mạch. |
| Kali, magie và các điện giải liên quan | Rối loạn điện giải có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp khi QT kéo dài. |
| Da và tiêu hóa | Theo dõi dung nạp clofazimine. |
| Đáp ứng điều trị TB | Theo chương trình điều trị: lâm sàng, vi sinh và các đánh giá cần thiết khác. |
11. Câu hỏi thường gặp
Nhóm B gồm những thuốc nào?
Theo phân loại WHO dùng trong xây dựng phác đồ dài MDR/RR-TB, Group B gồm clofazimine và cycloserine hoặc terizidone.
Cycloserine và Terizidone có phải uống cùng nhau?
Không. WHO xem cycloserine và terizidone là các lựa chọn thay thế cho nhau trong Group B.
Mọi bệnh nhân MDR-TB đều phải dùng cả hai thuốc Group B?
Không. Điều này phụ thuộc phác đồ. WHO hiện có nhiều phác đồ ngắn 6 tháng hoặc 9 tháng cho người bệnh đủ điều kiện, và thành phần thuốc khác nhau giữa các phác đồ.
Clofazimine làm da sẫm màu có nguy hiểm không?
Đổi màu da là phản ứng thường gặp của clofazimine và thường không phải biểu hiện của tổn thương cơ quan nguy hiểm. Tuy nhiên, người bệnh nên báo cho nhóm điều trị, đặc biệt nếu kèm phát ban nghiêm trọng hoặc các triệu chứng khác.
Da có trở lại bình thường sau Clofazimine không?
Thường có. Sắc tố thường giảm dần sau khi ngừng thuốc nhưng quá trình hồi phục có thể mất nhiều tháng và đôi khi lâu hơn do thuốc tích lũy trong mô.
Cycloserine có gây rối loạn tâm thần không?
Cycloserine có thể gây phản ứng thần kinh – tâm thần, từ mất ngủ, chóng mặt và thay đổi tâm trạng đến trầm cảm, loạn thần hoặc co giật trong trường hợp nghiêm trọng. Không phải mọi người dùng thuốc đều gặp những phản ứng này.
Nếu xuất hiện ảo giác hoặc ý nghĩ tự sát thì sao?
Đây là dấu hiệu cần được đánh giá y tế khẩn cấp. Người bệnh hoặc gia đình nên liên hệ ngay với cơ sở điều trị lao/cơ sở cấp cứu và không tự xử trí chỉ bằng cách thay đổi liều tại nhà.
Clofazimine có gây kéo dài QT không?
Có thể. Nguy cơ cần được chú ý hơn khi clofazimine được phối hợp với các thuốc kéo dài QT khác như bedaquiline, delamanid hoặc một số fluoroquinolone.
Nhóm B có dùng để điều trị lao nhạy thuốc thông thường không?
Đây không phải nhóm thuốc thường quy của phác đồ chuẩn điều trị lao nhạy thuốc. Vai trò chính của chúng nằm trong điều trị lao kháng thuốc và những tình huống chuyên biệt.
12. Kết luận
Nhóm B thuốc chống lao hàng hai gồm clofazimine và cycloserine hoặc terizidone. Đây là các thuốc quan trọng khi xây dựng một số phác đồ điều trị MDR/RR-TB, đặc biệt các phác đồ dài hoặc cá thể hóa.
Tuy nhiên, điều trị lao kháng thuốc đã thay đổi đáng kể. Các phác đồ WHO hiện nay ngày càng ưu tiên phác đồ uống hoàn toàn và thời gian ngắn hơn khi người bệnh đủ điều kiện. Vì vậy, Group B không nên được hiểu là một “bước bắt buộc” giống nhau cho tất cả bệnh nhân.
Hai thuốc có hồ sơ an toàn rất khác nhau: cycloserine cần đặc biệt lưu ý độc tính thần kinh – tâm thần và chức năng thận; clofazimine cần chú ý thay đổi sắc tố, tác dụng tiêu hóa và nguy cơ kéo dài QT. Việc lựa chọn, định liều và theo dõi phải được thực hiện trong chương trình điều trị lao kháng thuốc.
13. Tài liệu tham khảo
- World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Module 4 – Treatment and care. Geneva: WHO; 2025.
- World Health Organization (WHO). WHO consolidated operational handbook on tuberculosis: Module 4 – Treatment and care. Geneva: WHO; 2025.
- World Health Organization. Treatment of drug-resistant TB using longer regimens – Group B medicines: clofazimine and cycloserine/terizidone. WHO TB Knowledge Sharing Platform.
- World Health Organization. Treatment of drug-resistant TB using 6-month regimens. WHO TB Knowledge Sharing Platform; updated recommendations incorporated in 2025 guidance.
- World Health Organization. Weight-based dosing of medicines used in multidrug-resistant TB regimens, adults and children. WHO Operational Handbook, Module 4.
- U.S. National Library of Medicine – DailyMed. Cycloserine – Prescribing Information. Current product information.
- World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis: Module 3 – Diagnosis. Geneva: WHO; 2025. Includes updated information relevant to drug-susceptibility testing for second-line TB medicines.
Cập nhật nội dung: 2026. Phác đồ và liều thuốc chống lao kháng thuốc có thể được cập nhật khi WHO hoặc Chương trình Chống lao Quốc gia ban hành khuyến cáo mới.
No comments:
Post a Comment