Thuốc chống lao hàng hai (second-line anti-tuberculosis medicines) được sử dụng trong các phác đồ điều trị lao kháng thuốc và một số tình huống đặc biệt khi không thể dùng thuốc thông thường. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc kết quả xét nghiệm kháng thuốc, bệnh cảnh, các thuốc đã dùng và khả năng theo dõi tác dụng không mong muốn. Bài viết giải thích cách phân nhóm A–B–C, các phác đồ uống hoàn toàn hiện nay và những lưu ý an toàn theo hướng dẫn WHO năm 2025.
1. Thuốc chống lao hàng hai là gì?
Lao kháng rifampicin (RR-TB) là lao có bằng chứng kháng rifampicin; lao đa kháng thuốc (MDR-TB) là lao kháng ít nhất isoniazid và rifampicin. Hai nhóm thường được đề cập chung là MDR/RR-TB vì có nhiều điểm tương đồng trong lựa chọn điều trị. Lao tiền siêu kháng thuốc (pre-XDR-TB) là MDR/RR-TB có thêm kháng bất kỳ fluoroquinolone nào; XDR-TB có thêm kháng ít nhất một trong hai thuốc bedaquiline hoặc linezolid theo định nghĩa WHO hiện hành.
“Hàng hai” là cách gọi khái quát, không có nghĩa tất cả các thuốc đều độc hơn hay kém hiệu quả hơn thuốc hàng một. Điều trị hiện đại ưu tiên phác đồ phối hợp thích hợp, sử dụng thuốc uống khi có thể và cá thể hóa theo kiểu kháng thuốc.
2. Phân nhóm A, B, C theo WHO 2025
Lưu ý phạm vi: bảng A–B–C dưới đây áp dụng khi xây dựng phác đồ dài cho MDR/RR-TB, không dùng để tự ghép các phác đồ BPaLM hoặc BDLLfxC.
| Nhóm | Thuốc | Vai trò |
|---|---|---|
| A | Levofloxacin hoặc moxifloxacin; bedaquiline; linezolid | Ưu tiên đưa cả ba thành phần vào phác đồ dài nếu dự kiến còn hiệu quả và người bệnh dung nạp được. |
| B | Clofazimine; cycloserine hoặc terizidone | Bổ sung một hoặc cả hai thành phần khi xây dựng phác đồ dài. |
| C | Ethambutol; delamanid; pyrazinamide; imipenem–cilastatin hoặc meropenem; amikacin hoặc streptomycin; ethionamide hoặc prothionamide; acid para-aminosalicylic (PAS) | Cân nhắc khi không thể xây dựng đủ phác đồ với các thuốc nhóm A và B; từng thuốc có điều kiện sử dụng riêng. |
Không đưa kanamycin và capreomycin vào danh sách thuốc được WHO khuyến cáo cho phác đồ dài MDR/RR-TB. Amikacin hoặc streptomycin chỉ được cân nhắc trong những điều kiện chặt chẽ về độ nhạy thuốc và theo dõi thính lực. Pyrazinamide chỉ được tính là thuốc có hiệu quả khi xét nghiệm xác nhận còn nhạy.
3. Các phác đồ điều trị hiện nay
WHO năm 2025 đưa ra nhiều lựa chọn điều trị MDR/RR-TB. Thời gian 6, 9 hay 18–20 tháng không được chọn chỉ dựa vào nhãn “hàng hai” mà phải căn cứ tiêu chuẩn của từng phác đồ.
| Phác đồ | Thành phần khái quát | Điểm cần nhớ |
|---|---|---|
| BPaLM/BPaL | Bedaquiline + pretomanid + linezolid + moxifloxacin; bỏ moxifloxacin trong BPaL khi phù hợp | Phác đồ 6 tháng cho nhóm người bệnh đủ điều kiện; BPaL có thể cần kéo dài theo hướng dẫn. |
| BDLLfxC | Bedaquiline + delamanid + linezolid + levofloxacin + clofazimine | Phác đồ 6 tháng; điều chỉnh giữ/bỏ levofloxacin hoặc clofazimine theo kết quả kháng fluoroquinolone. |
| Phác đồ 9 tháng | Các tổ hợp thuốc uống theo hướng dẫn WHO | Chỉ áp dụng khi đáp ứng tiêu chuẩn, trong đó có loại trừ kháng fluoroquinolone đối với các phác đồ 9 tháng được khuyến cáo. |
| Phác đồ dài | Xây dựng từ nhóm A, B và khi cần nhóm C | Thường 18–20 tháng; thời gian có thể điều chỉnh theo đáp ứng và hướng dẫn chuyên khoa. |
Việc đổi từ phác đồ này sang phác đồ khác hoặc bỏ một thuốc do kết quả kháng thuốc phải do cơ sở điều trị lao quyết định; không tự thay levofloxacin bằng moxifloxacin hay ngược lại.
4. Cơ chế tác dụng của thuốc
| Thuốc | Đích tác dụng / cơ chế |
|---|---|
| Levofloxacin, moxifloxacin | Ức chế DNA gyrase của Mycobacterium tuberculosis, làm gián đoạn quá trình nhân đôi DNA. |
| Bedaquiline | Ức chế ATP synthase của trực khuẩn lao, làm suy giảm tổng hợp năng lượng ATP. |
| Linezolid | Gắn vào vùng 23S rRNA của tiểu đơn vị ribosome 50S, cản trở khởi đầu tổng hợp protein. |
| Clofazimine | Có nhiều tác động lên trực khuẩn, liên quan chức năng màng và các quá trình oxy hóa – khử. |
| Cycloserine | Ức chế alanine racemase và D-alanine–D-alanine ligase, cản trở tổng hợp peptidoglycan. |
| Delamanid, ethionamide | Tác động vào quá trình tạo thành các thành phần vách tế bào, đặc biệt acid mycolic, qua những con đường khác nhau. |
| Amikacin | Gắn tiểu đơn vị ribosome 30S, gây sai lệch tổng hợp protein. |
Không mô tả bedaquiline là thuốc tác động lên “ty thể nấm”: lao do vi khuẩn gây ra. Với trực khuẩn lao, fluoroquinolone chủ yếu tác động lên DNA gyrase; không nên nêu topoisomerase IV là đích chính đã xác lập của thuốc trong bệnh lao.
5. Liều dùng và cách sử dụng
| Thuốc | Ví dụ liều người lớn thường gặp trong bối cảnh phù hợp | Lưu ý |
|---|---|---|
| Bedaquiline | Lịch kinh điển: 400 mg/ngày trong 14 ngày đầu, sau đó 200 mg ba lần/tuần, cách nhau ít nhất 48 giờ. | Một số phác đồ dùng lịch khác; uống cùng thức ăn. Không mặc định mọi phác đồ chỉ dùng 24 tuần. |
| Linezolid | 600 mg/ngày trong nhiều phác đồ MDR/RR-TB. | Chiến lược giảm liều hoặc ngừng phụ thuộc phác đồ và độc tính; không tự giảm còn 300 mg. |
| Levofloxacin | Thường khoảng 750–1.000 mg/ngày ở người lớn, tùy bảng cân nặng và phác đồ WHO. | Cần hiệu chỉnh theo chức năng thận; liều trẻ em theo cân nặng. |
| Moxifloxacin | Thường 400 mg/ngày ở người lớn trong nhiều phác đồ. | Theo dõi QT và tương tác thuốc. |
| Cycloserine | Liều theo cân nặng và phác đồ; có thể chia liều. | Đặc biệt lưu ý tác dụng không mong muốn thần kinh–tâm thần và suy thận. |
| Amikacin | Chỉ sử dụng trong bối cảnh phù hợp dưới giám sát chuyên khoa. | Liều, khoảng cách và cách truyền phụ thuộc chức năng thận, nồng độ thuốc khi có điều kiện và theo dõi thính lực. |
Cách dùng liên quan bữa ăn và thuốc khác
- Bedaquiline: dùng cùng thức ăn; không bắt buộc người bệnh phải ăn một bữa đặc biệt nhiều chất béo.
- Fluoroquinolone: antacid chứa nhôm/magie, sắt, kẽm và sucralfate có thể làm giảm hấp thu; tách thời điểm dùng theo hướng dẫn riêng của levofloxacin hoặc moxifloxacin.
- Linezolid: có thể uống cùng hoặc không cùng thức ăn.
- Thuốc tiêm: chỉ pha và truyền theo hướng dẫn của đúng chế phẩm, không áp dụng một thể tích hoặc tốc độ truyền cố định cho tất cả bệnh nhân.
6. Tác dụng không mong muốn và theo dõi
| Thuốc / nhóm | Nguy cơ đáng chú ý | Theo dõi và hành động phù hợp |
|---|---|---|
| Bedaquiline, moxifloxacin, clofazimine | Kéo dài QT; nguy cơ tăng khi có rối loạn điện giải hoặc phối hợp thuốc kéo dài QT. | ECG, kali/magie và rà soát thuốc theo phác đồ, triệu chứng và nguy cơ; QTcF >500 ms cần đánh giá khẩn bởi cơ sở điều trị. |
| Linezolid | Thiếu máu, giảm tiểu cầu, bệnh lý thần kinh ngoại vi/thị giác, tăng lactate. | Theo dõi công thức máu, tê bì, thay đổi thị lực; bác sĩ quyết định điều chỉnh liều/ngừng thuốc khi cần. |
| Cycloserine | Mất ngủ, thay đổi khí sắc, lú lẫn, ảo giác, co giật ở một số người bệnh. | Báo ngay triệu chứng mới; đánh giá chức năng thận và thuốc phối hợp. Pyridoxine có thể được kê theo hướng dẫn nhưng không thay thế theo dõi. |
| Amikacin | Độc tính thính giác, tiền đình và thận, có thể không hồi phục. | Đánh giá thính lực, chức năng thận và nồng độ thuốc khi phù hợp; báo ngay ù tai hoặc giảm nghe. |
| Fluoroquinolone | Viêm/đứt gân, bệnh lý thần kinh, rối loạn đường huyết và các phản ứng nghiêm trọng khác. | Báo đau gân, tê bì, chóng mặt hoặc biểu hiện bất thường; không tự bỏ thuốc mà không liên hệ cơ sở điều trị. |
Không nên viết rằng một mức hemoglobin, tiểu cầu hay QTcF đơn lẻ là “chống chỉ định tuyệt đối” của mọi thuốc hàng hai. Ngưỡng xử trí và quyết định tiếp tục điều trị phụ thuộc thuốc, mức độ độc tính, lựa chọn thay thế và phác đồ.
7. Tương tác thuốc
- Bedaquiline: chất cảm ứng CYP3A4 mạnh như rifampicin có thể giảm phơi nhiễm thuốc; chất ức chế CYP3A4 có thể làm tăng phơi nhiễm. Cần rà soát từng thuốc HIV, thuốc nấm và thời gian phối hợp.
- Linezolid: có nguy cơ hội chứng serotonin khi dùng với SSRI, SNRI và thuốc serotonergic khác. Không tự ngừng thuốc chống trầm cảm; bác sĩ đánh giá phương án phối hợp và theo dõi.
- Phối hợp thuốc kéo dài QT: một số phác đồ chủ động dùng nhiều thuốc có nguy cơ QT, do đó cần ECG và điện giải theo hướng dẫn chứ không thể tuyên bố tất cả phối hợp đều bị cấm.
- Fluoroquinolone: thuốc kháng acid và chế phẩm khoáng chứa cation đa hóa trị có thể làm giảm hấp thu.
8. Các đối tượng đặc biệt
Thai kỳ: không áp dụng hệ phân loại thai kỳ A/B/C/D/X cũ của FDA. Lao kháng thuốc vẫn cần điều trị trong thai kỳ; WHO cho phép cân nhắc một số phác đồ như BDLLfxC cho người mang thai đủ điều kiện. BPaLM không được khuyến cáo trong thai kỳ theo hướng dẫn WHO hiện hành.
Cho con bú: không có quy tắc cấm cho bú với tất cả thuốc hàng hai; cần đánh giá từng thuốc, tình trạng lây nhiễm của mẹ và phác đồ. WHO nêu BDLLfxC có thể áp dụng cho người đang cho con bú đủ điều kiện.
Trẻ em: liều theo cân nặng và bảng WHO; không tự lấy liều người lớn chia tỷ lệ. BPaLM và BDLLfxC có điều kiện độ tuổi khác nhau.
Suy thận hoặc suy gan: levofloxacin, cycloserine và amikacin cần được đánh giá đặc biệt khi suy thận; bedaquiline và một số thuốc khác cần theo dõi chức năng gan. Không có một quy tắc “giảm còn ba lần/tuần” áp dụng cho tất cả các thuốc và mức độ suy thận.
9. Tuân thủ điều trị và phòng lây nhiễm
Điều trị lao kháng thuốc cần phối hợp nhiều thuốc có khả năng hiệu quả, theo dõi vi sinh và xử trí tác dụng không mong muốn kịp thời. Nếu quên liều, nôn sau uống hoặc xuất hiện phản ứng bất thường, người bệnh cần liên hệ cơ sở điều trị để được hướng dẫn; không tự uống bù gấp đôi hoặc tự ngừng cả phác đồ.
Biện pháp giảm lây truyền gồm tuân thủ điều trị, thông khí phù hợp, che miệng khi ho và sử dụng khẩu trang theo hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn. Ánh nắng chiếu vào phòng không thay thế các biện pháp phòng lây nhiễm lao. Chế độ ăn đủ năng lượng và protein, hỗ trợ tâm lý và giảm các rào cản đi lại/chi phí có thể giúp người bệnh duy trì điều trị.
10. Câu hỏi thường gặp
Có phải lao kháng thuốc luôn điều trị 18–24 tháng?
Không. WHO năm 2025 có các phác đồ 6 tháng và 9 tháng cho người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn; phác đồ dài vẫn cần thiết trong một số trường hợp.
Có được dùng riêng bedaquiline hoặc linezolid?
Không dùng đơn độc để điều trị MDR/RR-TB. Việc thêm một thuốc đơn lẻ vào phác đồ đang thất bại có thể thúc đẩy kháng thuốc.
Kanamycin còn thuộc nhóm C được WHO khuyến cáo?
Không. WHO khuyến cáo không đưa kanamycin hoặc capreomycin vào phác đồ dài MDR/RR-TB.
Người mang thai có phải trì hoãn mọi thuốc hàng hai?
Không. Điều trị cần được bác sĩ chuyên khoa lựa chọn theo tình trạng bệnh và phác đồ phù hợp với thai kỳ.
11. Kết luận
Nhóm thuốc chống lao hàng hai có vai trò quan trọng trong điều trị MDR/RR-TB, nhưng không có một đơn thuốc hay thời gian điều trị chung cho mọi bệnh nhân. Phân nhóm A–B–C phục vụ việc xây dựng phác đồ dài, trong khi các phác đồ uống hoàn toàn 6 tháng hoặc 9 tháng có thành phần và tiêu chuẩn lựa chọn riêng. Người bệnh cần tuân thủ phác đồ, tái khám và báo sớm dấu hiệu độc tính để được xử trí an toàn.
12. Tài liệu tham khảo
- World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: Module 4 – Treatment and care. 2025.
- World Health Organization. WHO consolidated operational handbook on tuberculosis: Module 4 – Treatment and care. 2025.
- WHO. Table 3.1: Grouping of medicines recommended for longer MDR-TB regimens. 2025.
- WHO. Recommendations 3.1–3.17: Longer regimens. 2025.
- WHO TB Knowledge Sharing Platform. Treatment of drug-resistant TB using 6-month regimens.
- WHO. Landmark changes in treatment of drug-resistant tuberculosis. 15/04/2025.
Biên tập đối chiếu hướng dẫn WHO 2025; rà soát nội dung tháng 9/2026. Việc áp dụng tại Việt Nam cần theo hướng dẫn và quy trình chuyên môn hiện hành của cơ sở điều trị.
No comments:
Post a Comment